Klaim Asuransi Ditolak? Ternyata Ini Penyebabnya

Ada beberapa kejadian yang mungkin dirasa tidak mengenakkan bagi para pemegang polis asuransi, yaitu ketika klaim yang diajukan ditolak oleh perusahaan asuransi. Kondisi ini bisa terjadi karena ada informasi yang tidak sepenuhnya benar dan apa adanya terkait kondisi kesehatan calon nasabah ketika mendaftar asuransi.

Kondisi tersebut bisa disebut dengan istilah pre-existing condition yang mengacu pada suatu kondisi ketika nasabah memiliki riwayat penyakit tertentu sebelum polis berlaku, sebelum pemulihan polis berlaku, atau sebelum perubahan manfaat polis berlaku.

Beberapa daftar pre-existing condition antara lain diabetes melitus, HIV dan AIDS, autoimun, dan kanker. Daftar lengkap penyakit dapat ditemukan pada polis asuransi atau dapat ditanyakan pada agen asuransi saat calon nasabah mendaftar asuransi kesehatan.

Senior Manager Medical Underwriter Sequis dokter Fridolin Seto Pandu menjelaskan bahwa pre-existing condition akan diperhitungkan dalam proses underwriting dan pengajuan klaim pada calon nasabah dengan menerapkan prinsip utmost good faith atau itikad baik.

Menurut dr. Fridolin, keputusan terhadap calon nasabah yang memiliki pre-existing condition akan dikeluarkan oleh perusahaan asuransi setelah melalui proses underwriting, yakni menerima, menerima dengan pengecualian, atau menerima dengan premi lebih tinggi, bisa juga menolak.

Karena itulah dia menyarankan saat mengisi Surat Pengajuan Asuransi (SPA) calon nasabah harus menginformasikan dengan jujur dan apa adanya mengenai seluruh kondisi kesehatannya karena data tersebut akan digunakan dalam seleksi risiko oleh underwriter.

Nantinya underwriter yang akan menentukan apakah seseorang berhak ditanggung perusahaan asuransi atau tidak. Jika terdapat riwayat penyakit yang tidak dinyatakan dalam SPA, lalu saat pengajuan klaim ternyata terkait penyakit yang pernah ada sebelumnya maka perusahaan asuransi berhak menolak pengajuan klaim tersebut.

“Jika hal ini terjadi, tentu nasabah yang akan rugi sehingga saat mengisi SPA, sebaiknya jujur dan transparan demi menghindari risiko ditolaknya pengajuan polis atau klaim pada masa depan,” ujarnya.

Lanta bagaimana bila saat ini calon nasabah sudah terlanjur memiliki riwayat penyakit tertentu yang sudah ada sebelum mendaftar asuransi tetapi tetap ingin mendapatkan manfaat asuransi? Dr. Fridolin mengatakan calon nasabah dengan pre-existing condition masih memungkinkan mendapatkan asuransi kesehatan setelah menyampaikan secara jujur terkait kondisinya.

Ada beberapa pemberlakuan dari perusahaan asuransi ketika mendapatkan pengajuan asuransi dari calon Tertanggung yang sudah memiliki penyakit tertentu, antara lain:
 
1. Polis Diterima dengan Pengecualian (Exception)
Dalam beberapa kasus, perusahaan asuransi menerima pengajuan permohonan asuransi dengan pengecualian. Artinya, perusahaan asuransi akan memberikan perlindungan, kecuali untuk penyakit yang tergolong dalam pre-existing condition. Sangat disarankan bagi nasabah memperhatikan secara teliti klausul-klausul pengecualian dalam polis.
 

2. Polis Diterima dengan Tambahan Premi (Extra Premi)

Ada beberapa perusahaan asuransi yang masih memberikan proteksi atas penyakit yang sudah pernah diderita calon nasabah sebelumnya. Namun, umumnya perusahaan asuransi mengadakan tes kesehatan yang diperlukan oleh underwriting. Bila perusahaan asuransi menerima, ada beberapa syarat yang ditetapkan termasuk premi yang lebih tinggi.

3.  Menjalani Masa Tunggu (Waiting Period)

Untuk beberapa penyakit kritis yang sudah pernah diderita, bisa juga calon nasabah dengan pre-existing condition diminta menjalani masa tunggu. Untuk keputusan ini, kebijakan tiap perusahaan asuransi dapat berbeda.
Contohnya, ada yang memberlakukan masa tunggu untuk penyakit jantung selama satu tahun, ada pula yang dua tahun. Selama masa tunggu tersebut, nasabah tidak bisa mendapatkan manfaat dari asuransi kesehatan bila harus dirawat medis karena mengalami penyakit jantung.

4. Polis diterima karena Nasabah dinyatakan Sembuh

Pre-existing condition atas penyakit tertentu juga bisa diterima jika nasabah sudah dinyatakan sembuh oleh dokter atau rumah sakit. Walaupun sudah dinyatakan sembuh, kondisi pre-existing condition tetap harus diinformasikan saat pengajuan SPA.

Editor: M R Purboyo